Tandzorg Langedijk

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom.

U kunt langskomen in de praktijk om een inschrijfformulier in te vullen, mailen kan natuurlijk ook. Wij hebben een geldig legitimatiebewijs en uw verzekeringpas nodig om uw inschrijving te verwerken. Wanneer uw inschrijving compleet is, kunnen wij een intake afspraak met u inplannen.

U kunt ons ook bellen om u in te schrijven bij onze praktijk: 0226 34 34 92

Inschrijven

Geslacht: (verplicht)

Uw naam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

BSN Nummer

Straat & huisnummer (verplicht)

Plaats (verplicht)

Postcode (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Inschrijven voor: (verplicht)

Naam verzekeraar

Verzekeringsnummer

Naam huisarts

Uw e-mail (verplicht)

Wensen & Opmerkingen